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La complémentaire Santé : Comprendre ses remboursements

Complémentaire Santé ou encore mutuelle, chacun à son propre terme pour parler d'assurance Santé.


Nous connaissons tous son principe, nous rembourser nos frais de santé en complément de la sécurité sociale mais comment cela fonctionne-t-il vraiment ?


Nous allons vous donner l'ensemble des informations pour que votre assurance/complémentaire santé/mutuelle n'ai plus de secret pour vous :-)


Avant toute chose il faut savoir qu'il est primordiale que votre mutuelle soit rattachée à votre sécurité sociale, pour que les informations circulent de manière fluide et que vous n'ayez aucunes charges administratives pour percevoir vos remboursements.





🚨Un conseil, jeter un petit coup d'œil de temps en temps sur votre compte sécurité sociale pour vous assurer que le lien est bien actif (Ameli pour les statuts salariés, MSA pour les statuts agricoles, MGEN pour les professions de l'éducation nationale....)


100% mais 100% de quoi ?

Qui ne sait jamais posé cette question en tombant sur son tableau de garanties ?


Il s'agit donc de 100% de la base de sécurité sociale, il faut savoir que chaque acte médical possède son propre tarif imposé par la sécurité sociale.


Exemple : consultation de médecin généraliste et spécialiste entre 23 et 25€

(Parmi les spécialistes, les psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, les pédiatres et les cardiologues bénéficient de tarifs particuliers)


Cette base de remboursement peut varier en fonction du médecin (secteur 1 ou 2), s'il est signataire de l'OPTAM-CO ou non (Option de Pratique TArifaire Maîtrisé) et si vous respectez le parcours de soins.


🚨Un conseil, avant de vous diriger vers un spécialiste pensez à vous connecter sur l'annuaire santé d'ameli.fr pour savoir à quelle sauce vous allez être mangé ? ou tout simplement pour savoir si le médecin pratique de gros dépassements ou pas !


Le remboursement de vos consultations


  • Médecin généraliste :

Généralement, les médecins généraliste ne pratique pas de dépassements d'honoraires et le règlement vous coute 25€


Soyez vigilent, car certains généraliste ne vous font payer que la part mutuelle (7.50€) ce que l'on appelle le "Ticket Modérateur" et il est possible que votre mutuelle ait besoin de la facture pour effectuer le remboursement.



  • Médecin Spécialiste :

OPTAM : Médecin pratiquant des dépassements d'honoraires maitrisés

NON-OPTAM : en dépassement d'honoraires libres


Lorsque vous devez consulter un spécialiste, il est préférable que vous en discutiez avec votre médecin traitant afin d'obtenir un remboursement optimal par la sécurité sociale.

c'est ce qu'on appelle le parcours de soins.


  • le gynécologue

  • l'ophtalmologue

  • le dentiste

  • le stomatologue (hors chirurgies lourdes)

  • le psychiatre ou neuropsychiatre (si vous avez entre 16 et 25 ans)


Parlons maintenant des dépassements d'honoraires, car un spécialiste sans pratiquer de tarifs supérieurs à la base de remboursements de sécurité sociale n'existe pas ou du moins pas dans les grandes villes.


Et c'est là que les pourcentages sur votre tableau de garanties vont vous paraitre plus claires.

Car comme dit plus haut, le 100% correspond au tarif sans dépassement d'honoraires…


J'espère que ces explications vous auront permis de comprendre un peu mieux les rouages de votre complémentaire Santé.


Si vous rencontrez une difficultés, n'hésitez pas à laisser un commentaire, nous mettrons notre expertise à votre service pour vous apporter une réponse adaptée à votre situation.


Au plaisir de vous lire,

Yannick & Stéphanie


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